13 февраля 2018 13:53
IP/Host: 85.140.6.---
Дата регистрации: 13.07.2014
Сообщений: 5 040
Re: ФОМС требует возмещения, как бороться?
Напоследок.
Взыскание денежных средств, затраченных Фондом обязательного медицинского страхования РФ на оплату медицинской помощи потерпевшему в результате причинения вреда его здоровью противоправными действиями третьих лиц, является средством возмещения имущественного вреда, который в соответствии со ст. 1064 ГК подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
В соответствии с ч. 5 ст. 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации (далее - СМО, страховая организация) предъявляется в порядке гражданского судопроизводства.
Анализ работы по предъявлению исковых требований к лицам, виновным в причинении вреда здоровью, позволяет сделать вывод, что это право, предоставленное законодателем страховой медицинской организации, должным образом не реализуется.
Непредъявление исков СМО объясняется отсутствием механизма уведомления страховой организации о лице, причинившем вред здоровью потерпевшего; недоступностью сведений о вступившем в законную силу судебном акте (приговоре, постановлении о прекращении уголовного дела по нереабилитирующим основаниям) в отношении виновного лица; а также отсутствием каких-либо подтверждений того, что вред здоровью пролеченного пациента причинен именно в результате противоправных действий третьих лиц.
В силу ст. ст. 10, 84 Бюджетного кодекса к бюджетам бюджетной системы РФ относятся бюджеты субъектов Федерации, территориальных государственных внебюджетных фондов, при этом такие бюджеты также являются расходными обязательствами РФ на исполнение расходных обязательств субъектов Федерации в связи с осуществлением переданных им отдельных государственных полномочий РФ. Согласно ч. 3 ст. 28 Федерального закона N 326-ФЗ получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств в собственность СМО.
В такой ситуации практически единственным средством защиты интересов государства по возмещению ущерба, причиненного бюджетам территориальных фондов ОМС в связи с расходами на оказание медицинской помощи потерпевшим, является предъявление искового заявления прокурором в порядке ст. 45 ГПК РФ.
Пунктом 7 Приказа Генерального прокурора РФ от 26 апреля 2012 г. N 181 "Об обеспечении участия прокуроров в гражданском процессе" (далее - Приказ Генерального прокурора РФ N 181) установлена обязанность прокуроров, участвующих в рассмотрении судами гражданских дел, тщательно готовиться к судебному заседанию. До начала судебного разбирательства детально изучать материалы, послужившие основанием для обращения в суд с иском (заявлением), анализировать законодательство, определять юридически значимые обстоятельства, подлежащие установлению при разрешении спора, оценивать имеющиеся в деле доказательства на предмет их достаточности, относимости и допустимости. С учетом положений ст. 56 ГПК о том, что каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, при поддержании в суде иска прокурора следует обеспечивать его аргументированность представлением всех необходимых доказательств.
Однако, как показывает практика, при подготовке искового заявления по возмещению расходов за оказанную медицинскую помощь потерпевшим прокуроры ограничиваются истребованием в страховой организации и территориальном фонде ОМС:
1) сведений о размере расходов по оказанию медицинской помощи потерпевшему (исчисляемом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации в силу ч. 3 ст. 31 Федерального закона N 326-ФЗ);
2) копий договоров на оказание и оплату медицинской помощи, заключенных между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС;
3) копий платежного поручения о перечислении медицинской организации денежных средств.
Между тем ч. 2 ст. 31 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что предъявление иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи осуществляется СМО на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП, экспертиза качества), оформленных соответствующими актами.
Установленное ст. 41 Конституции РФ право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь находится под защитой государства, в том числе органов прокуратуры. Развивая положения Конституции РФ, Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определил правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан, гарантии реализации прав человека в сфере здравоохранения, полномочия и ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, а также права и обязанности медицинских организаций, медицинских и фармацевтических работников <1>.
--------------------------------
<1> См.: Паламарчук А. Надзор за исполнением законов в сфере здравоохранения // Законность. 2010. N 4. С. 7 - 10.
Одна из гарантий реализации прав человека в сфере здравоохранения - проведение ЭКМП, направленной на выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценку своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Отметим, что действующий до 31 декабря 2010 г. Закон РФ 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", закрепляя право СМО на возмещение расходов с лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному лицу медицинской помощи, не содержал требований об обязательности проведения различного рода экспертиз по указанным случаям.
Полагаем, что требование Федерального закона N 326-ФЗ о проведении ЭКМП в полной мере должно быть исполнено прокурором как гарантом соблюдения законности при предъявлении искового заявления о возмещении расходов за оказанную медицинскую помощь потерпевшему.
Проведение экспертизы качества регулируется разд. 5 Порядка, утвержденного Приказом Федерального фонда ОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", которым установлены исчерпывающий перечень оснований и сроки проведения плановых и целевых ЭКМП, а также их обязательные для проведения СМО объемы.
Основания обязательного проведения целевой ЭКМП являются исчерпывающими, обязательность проведения экспертизы качества случая оказания медицинской помощи потерпевшему не закреплена, за исключением летальности в медицинском учреждении.
Установленный минимальный объем ежемесячных плановых ЭКМП составляет лишь 8% от числа законченных случаев лечения как в круглосуточном, так и дневном стационарах; 3% - по скорой медицинской помощи, при этом плановая ЭКМП проводится по случаям, отобранным методом случайной выборки.
Из изложенного следует, что без заявленного в порядке ст. ст. 6, 22 Закона о прокуратуре прокурором требования о проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи потерпевшему врачами-экспертами СМО возможность ее проведения минимальна.
Направление прокурором требования о проведении ЭКМП случая оказания медицинской помощи потерпевшему направлено не только на неукоснительное выполнение требований Федерального закона N 326-ФЗ и Приказа Генерального прокурора РФ N 181, соблюдение прав и законных интересов потерпевшего при реализации закрепленного в Конституции РФ права на охрану здоровья и медицинскую помощь, но и на защиту интересов бюджетной системы РФ (оплату медицинской помощи, осуществленной в соответствии с порядками ее оказания, обязательными для исполнения на территории РФ на основе стандартов оказания медицинской помощи), а также защиту прав и законных интересов виновного лица в связи с взысканием с него реального ущерба, а не задекларированной медицинской организацией суммы денежных средств за оказанную медицинскую помощь, которая зачастую не соответствует порядкам и стандартам ее оказания.
Также необходимо отметить следующее. При причинении вреда здоровью потерпевшего на поступивший вызов прибывает бригада "скорой помощи", которая, оказав первую помощь потерпевшему, в зависимости от степени и тяжести причиненного вреда здоровью доставляет пациента в медицинскую организацию соответствующего уровня. Следовательно, ЭКМП в обязательном порядке должна проводиться также по факту оказания медицинской помощи бригадой "скорой".
По данным территориального фонда ОМС Республики Татарстан, в 2015 г. экспертизе качества подвергнуты более 208 000 страховых случаев (в среднем один из 100 случаев оказания медицинской помощи). Проведенными 114 968 экспертизами по амбулаторно-поликлинической помощи дефекты выявлены в более чем 27 000 случаях, 58 559 экспертиз по стационарной помощи установили дефекты в 17 915 случаях, 16 119 экспертиз в дневном стационаре - в 5 938 случаях оказания медицинской помощи с нарушениями, а 19 298 экспертиз по скорой медицинской помощи - 9 701 случай нарушения.
Иными словами, частота дефектов при оказании медицинской помощи составляет 29,02 на 100 экспертных случаев, т.е. дефекты в оказании медицинской помощи установлены в почти трети от всех подвергнутых экспертизе случаев, при этом в структуре дефектов преобладают нарушения, связанные с невыполнением порядков оказания и стандартов медицинской помощи (62,1%), а также ненадлежащим оформлением (ведением) первичной медицинской документации (14%) <2>.
--------------------------------
<2> Отчет об исполнении бюджета и деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан в 2015 году (официальный сайт Территориального фонда ОМС Республики Татарстан). URL: http://www.fomsrt.ru/ (дата обращения: 26.10.2016).
За выявленные дефекты оказания медицинской помощи сумма, не подлежащая оплате по результатам экспертизы качества медицинской помощи, удерживается впоследствии из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Таким образом, при подготовке прокурором иска о возмещении расходов на оплату медицинской помощи потерпевшим, оказанной вследствие причинения вреда их здоровью, для подтверждения фактически понесенных затрат в обязательном порядке должно быть заявлено требование о проведении СМО экспертизы качества медицинской помощи на всех этапах оказания.
Обязательное медицинское страхование - это государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья. Его цель - обеспечить всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, которые соответствуют программам обязательного медицинского страхования.
Полис ОМС действует на всей территории РФ, поэтому на практике возникают ситуации, когда медицинская помощь потерпевшему оказывается не на территории того субъекта РФ, который выдал медицинский полис.
Территориальные фонды ОМС обеспечивают реализацию прав граждан РФ, а также лиц без гражданства, иностранных граждан, застрахованных на территории одного из субъектов РФ (далее - застрахованные), на получение медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС на всей территории РФ, выступая в качестве гаранта оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным вне территории страхования.
При указанных обстоятельствах направление прокурором требования о проведении ЭКМП, оказанной потерпевшему вне территории страхования, должно быть адресовано исключительно в территориальный фонд ОМС, на территории которого выдан медицинский полис.
Только по итогам экспертизы качества, проведенной врачами-экспертами территориального фонда ОМС по случаю оказания медицинской помощи вне территории страхования, оформленной соответствующим актом, можно установить реально понесенные затраты на восстановление здоровья потерпевшего.
В целях неукоснительного соблюдения Конституции РФ, Федерального закона N 326-ФЗ, исполнения требований Приказа Генерального прокурора РФ N 181, недопущения взыскания с виновных лиц по иску прокурора неподтвержденных результатами ЭКМП расходов по оплате медицинской помощи, оказанной потерпевшему, полагаем обязательным направление прокурором требования в страховую медицинскую организацию (территориальный фонд ОМС) о проведении экспертизы качества медицинской помощи на всех этапах ее оказания потерпевшему для обеспечения представления в суд копий соответствующих актов по результатам экспертизы качества медицинской помощи.
